事実に戻る
誰が悪いかを急がず、いつ・どこで・何が起き、何が確認済みかをそろえる。
本編
本編
01
問題を、人の欠点ではなく複数条件の重なりとして見る
一件の出来事の背後には、手順・道具・環境・連携など複数の防御の隙間が重なることがあります。
スイスチーズモデルは、事故やミスを一人の失敗だけで説明せず、複数の防御層にどんな隙間があり、それらがどう重なったかを見る補助線です。目的は責任を消すことではなく、次に同じ条件がそろっても防げる場所を増やすことです。
最初に人を責めると、推測が事実に混じり、報告が遅れ、改善できる条件を見落とします。まず現在の安全を確保し、正規の報告・事故対応手順を優先してから、学習のための分析を行います。
個人で閉じる
注意力、性格、経験不足だけで説明し、注意や再教育だけで終える。
仕組みまで見る
本人の行動と同時に、手順、道具、環境、連携、管理条件を確認する。
責任も扱う
行動の選択と基準を事実に基づいて確認し、必要な是正と仕組み改善を分けて行う。
02
5 Whysは回数ではなく、確認できる原因候補へ近づくために使う
『なぜ』を機械的に繰り返すのではなく、各段階の仮説を現場・記録・データで確かめます。
分析は『何が起きたか』という事実から始めます。『本人が慌てていた』『やる気がない』は、確認できていなければ事実ではなく仮説です。仮説には仮説と印をつけ、必要な確認を決めます。
5回で真因が一つ見つかるとは限りません。複数の因果経路があり得るため、分岐を残し、行き止まりは未確認の前提として記録します。分析の目的は、もっともらしい物語を作ることではなく、変えられる条件を見つけることです。
- 事実：第三者が確認できる情報
- 仮説：なぜ起きたかの候補
- 確認：仮説を支持・否定する情報
- 変更可能性：管理者やチームが変えられる条件
03
M-SHELLで、原因候補の抜けを減らす
S・H・E・L・Mは、人に集まりがちな原因を複数の領域へ広げる観察レンズです。
Sは手順・規定、Hは設備・道具、Eは環境・時間条件、Lは本人と周囲の連携、Mは制度・配置・教育・監督・資源・文化など管理運用です。分類自体が答えではなく、要素どうしの噛み合わせを確認します。
最後にMを見るのは、すべてを管理者の責任にするためではありません。現場だけでは変えにくい条件を、管理者が扱える制度・資源・運用の問いへ引き上げるためです。
- S：手順・規定・記録様式
- H：設備・道具・表示
- E：環境・時間・負荷
- L：本人・同僚・連携
- M：管理・配置・教育・資源・文化
04
事実→分析→対策→検証を一つの線にする
対策は分析した条件へ対応させ、効果と副作用を確かめられる形にします。
注意喚起や研修が必要な場合もありますが、それだけでは記憶や集中力に依存します。手順の簡素化、配置変更、見分けやすい表示、役割・相談条件の明確化など、原因候補へ直接働く対策を組み合わせます。
自動化や強制機能が常に最善とは限りません。新たな危険、現場の判断を奪う副作用、費用、アクセシビリティ、法令・専門判断との整合を確認し、小さく試して見直します。